Vul onderstaand formulier zo compleet mogelijk in. Zo kunnen we je ondersteuningsvraag goed in beeld brengen. Het spreekt voor zich dat we vertrouwelijk omgaan met alle gegevens.
Instructies voor aanmelden:
- Stap 1: vul bij persoonsgegevens de gegevens in van de persoon die aangemeld wordt.
- Stap 2: vul bij 1e contactpersoon de gegevens in van de contactpersoon voor Lunet zorg. Vaak is dit de wettelijk vertegenwoordiger. Als je zelf de 1e contactpersoon bent kun je hier “ja” aanklikken. Dan hoef je hier je gegevens niet nog een keer in te vullen.
- Stap 3: vul bij aangemeld door de gegevens in van de persoon die de aanmelding verzorgt. Als je jezelf aanmeldt en/of als je je gegevens bij de 1e contactpersoon/wettelijk vertegenwoordiger hebt ingevuld, dan kun je hier “ja” aanklikken. Dan hoef je hier je eigen gegevens niet nog een keer in te vullen.
- Stap 5: vul hier het mailadres in waar de bevestiging van het invullen van het aanmeldformulier naar toe moet. Meestal is dit het mailadres van de aanmelder.
Voor vragen en meer informatie neem contact op met het Cliëntbureau via het telefoonnummer 088 551 6000